適用終了通知書
■提出書類
| ❶ | 「制度」：「基金型」を○で囲んでください。 |
|---|---|
| ❷ | 「店番」：「020」とご記入ください。 |
| ❸ | 「委託者番号」：「0039」とご記入ください。 |
| ❹ | 「事業所番号」：貴事業所の番号をご記入ください。 |
| ❺ | 「階段」：「1」とご記入ください。 |
| ❻ | 「頁番号」：1からの連続番号をご記入ください。 |
| ❼ | 「加入者番号」：取得時に払い出された加入者番号をご記入ください。 |
| ❽ | 「加入者氏名」：戸籍上の氏名をご記入ください。 |
| ❾ | 「性別」：該当する性別を○で囲んでください。 |
| ❿ | 「生年月日」：年月日が1桁の場合は前に0をご記入ください。 |
| ⓫ | 「適用終了日」：資格喪失日をご記入ください。 ・退職、転出、死亡 → 翌日 ・65歳（70歳）到達者 → 誕生日の前日 ・年月日が1桁の場合は前に0をご記入ください。 |
| ⓬ | 「住所」：資格喪失後のご連絡先住所をご記入ください。 |
| ⓭ | 「退職事由」：該当する退職事由を○で囲んでください。 ・同日得喪、事業所間異動 → ○なし ・65歳（70歳）到達 → 「脱退」 |
| ⓮ | 「終了事由」：同日得喪・事業所間異動の場合は、「転出」を○で囲んでください。（2ヵ所） |
| ⓯ | 「事業所所在地等」：押印は不要です。 |
| ⓰ | 「提出日」：当基金への提出日をご記入ください。 |
■作成上の注意
- 3枚複写となりますので下敷きを使ってボールペンで強くご記入ください。